Solicitação de Apoio: Assistência Alimentar
Departamento Social
Nome
CPF
RG
Data de nascimento
Estado Civil
Solteiro
Casado
Divorciado
União Estável
Sexo
,
Masculino
Feminino
Titulo Eleitoral
Data de emissão do Titulo
Município de emissão do Titulo
Tempo de residencia no município
Menos de 3 anos
Mais de 3 anos
CEP
Endereço
Número
Complemento
Bairro
UF
Municipio
Celular
Contato para recado
Possui Cad Único?
Sim
Nao
É Pessoa com deficiência?
Sim
Nao
Profissão
Renda mensal familiar
Menos de 1 salário mínimo
De 1 a 3 salários mínimos
Mais de 3 salários mínimos
Confirmo que todos os dados fornecidos estão corretos e completos.
Proximo
Composição Familiar
Quantas pessoas residem com o titular
Quantidade de familiares
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
Familiar 1
Nome do familiar
Data de nascimento
Profissão
Renda Mensal do Familiar 1
Menos de 1 salário mínimo
De 1 a 3 salários mínimos
Mais de 3 salários mínimos
Grau de parentesco do familiar 1
Filho(a)
Enteado(a)
Mãe
Pai
Irmão(ã)
Sobrinho(a)
Cônjuge
Outros
CPF do familiar 1
Familiar 2
Nome do familiar
Data de nascimento
Profissão
Renda Mensal do Familiar 2
Menos de 1 salário mínimo
De 1 a 3 salários mínimos
Mais de 3 salários mínimos
Grau de parentesco do familiar 2
Filho(a)
Enteado(a)
Mãe
Pai
Irmão(ã)
Sobrinho(a)
Cônjuge
Outros
CPF do familiar 2
Familiar 3
Nome do familiar
Data de nascimento
Profissão
Renda Mensal do Familiar 3
Menos de 1 salário mínimo
De 1 a 3 salários mínimos
Mais de 3 salários mínimos
Grau de parentesco do familiar 3
Filho(a)
Enteado(a)
Mãe
Pai
Irmão(ã)
Sobrinho(a)
Cônjuge
Outros
CPF do familiar 3
Familiar 4
Nome do familiar
Data de nascimento
Profissão
Renda Mensal do Familiar 4
Menos de 1 salário mínimo
De 1 a 3 salários mínimos
Mais de 3 salários mínimos
Grau de parentesco do familiar 4
Filho(a)
Enteado(a)
Mãe
Pai
Irmão(ã)
Sobrinho(a)
Cônjuge
Outros
CPF do familiar 4
Familiar 5
Nome do familiar
Data de nascimento
Profissão
Renda Mensal do Familiar 5
Menos de 1 salário mínimo
De 1 a 3 salários mínimos
Mais de 3 salários mínimos
Grau de parentesco do familiar 5
Filho(a)
Enteado(a)
Mãe
Pai
Irmão(ã)
Sobrinho(a)
Cônjuge
Outros
CPF do familiar 5
Familiar 6
Nome do familiar
Data de nascimento
Profissão
Renda Mensal do Familiar 6
Menos de 1 salário mínimo
De 1 a 3 salários mínimos
Mais de 3 salários mínimos
Grau de parentesco do familiar 6
Filho(a)
Enteado(a)
Mãe
Pai
Irmão(ã)
Sobrinho(a)
Cônjuge
Outros
CPF do familiar 6
Familiar 7
Nome do familiar
Data de nascimento
Profissão
Renda Mensal do Familiar 7
Menos de 1 salário mínimo
De 1 a 3 salários mínimos
Mais de 3 salários mínimos
Grau de parentesco do familiar 7
Filho(a)
Enteado(a)
Mãe
Pai
Irmão(ã)
Sobrinho(a)
Cônjuge
Outros
CPF do familiar 7
Familiar 8
Nome do familiar
Data de nascimento
Profissão
Renda Mensal do Familiar 8
Menos de 1 salário mínimo
De 1 a 3 salários mínimos
Mais de 3 salários mínimos
Grau de parentesco do familiar 8
Filho(a)
Enteado(a)
Mãe
Pai
Irmão(ã)
Sobrinho(a)
Cônjuge
Outros
CPF do familiar 8
Familiar 9
Nome do familiar
Data de nascimento
Profissão
Renda Mensal do Familiar 9
Menos de 1 salário mínimo
De 1 a 3 salários mínimos
Mais de 3 salários mínimos
Grau de parentesco do familiar 9
Filho(a)
Enteado(a)
Mãe
Pai
Irmão(ã)
Sobrinho(a)
Cônjuge
Outros
CPF do familiar 9
Familiar 10
Nome do familiar
Data de nascimento
Profissão
Renda Mensal do Familiar 10
Menos de 1 salário mínimo
De 1 a 3 salários mínimos
Mais de 3 salários mínimos
Grau de parentesco do familiar 10
Filho(a)
Enteado(a)
Mãe
Pai
Irmão(ã)
Sobrinho(a)
Cônjuge
Outros
CPF do familiar 10
Algum membro da composição familiar é pessoa com deficiência?
Sim
Nao
Mora em área de risco?
Sim
Nao
OBS.: A comprovação será realizada através de laudo da defesa civil
Possui cadastro no Departamento de Habitação para programa habitacional de caráter definitivo?
Sim
Nao
Recebeu algum tipo de auxílio por outros programas nacionais, estaduais ou municipais?
Sim
Nao
É mulher vítima de violência acompanhada por serviço especializado?
Sim
Nao
É egresso de Acolhimento Institucional tendo completado 18 anos?
Sim
Nao
É familia em estado de vulnerabilidade social residente em imóvel que está em processo de reintegração de posse promovida pelo município?
Sim
Nao
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